動機式晤談 (Motivational Interviewing):「為什麼他都講不聽?!」

原文於07/26/2016刊登於

「明明我講得很有道理,為什麼他就是講不聽呢?」

大部分的人,都曾經有過這種很氣餒、恨鐵不成鋼的感受。我們都曾經想要改變身旁的人,例如要他們多運動、注意飲食、吃藥或就醫。我們試著告訴他改變的好處,也警告他不改變的後果。然而,這些努力往往徒勞無功,於是我們感到無奈,甚至惱羞成怒,開始吵架。

如果你在醫療行業工作,無論你是醫師、護理師、心理師、社工師、物理或職能治療師,這樣的感嘆大概也不陌生。有些個案,任憑你如何和他曉以大義,他就是不聽你的建議,或是聽了點點頭,回去之後又不了了之。即使你真心為他好,跟他分析利弊,他還是不肯吃藥、不願意改變生活習慣、不願意求助、不願意嘗試你真心推薦的治療方式。你越是勸告,個案越是堅持己見。我們再有耐心,還是會感到挫敗。我們的出發點明明那麼誠懇,勸告也那麼有理,為什麼他就是講不聽呢?

今天想要分享一種心理學的晤談方式,從它的觀點討論為什麼我們的勸告往往無效、甚至是有反效果。這個晤談方式為 Motivational Interviewing (簡稱MI),中文譯為「動機式晤談」旨在提升個案改變的動機,以促進實質上的改變我想要討論MI的理念,並提供範例,讓對方可以把我們的耳邊風聽進去。

*註:以下源自我學習MI的綜合心得,所以有興趣系統性地學習的話,歡迎自行閱讀文獻或找我演講(咦)題外話,我一直覺得『動機式』這個詞好彆扭,無法讓一般人立即明白它的意思。我常常覺得,與其執著於直譯,不如想辦法反應該詞的精隨。如果可以,我認為MI翻作『引導式晤談』『引導動機晤談法』好像比較易懂。但畢竟『動機式晤談』已是約定成俗的翻譯,所以我還是以這個詞為主,並以MI為輔。


MI發展脈絡

MI是由一位做酒癮治療的臨床心理師 William R. Miller所發展。他深受Carl Rogers所影響,認為精確地表達同理心是心理治療的關鍵。雖說以同理心為中心的心理治療並不創新,但他的臨床風格與當時酒癮治療的風格截然不同。當時的主流是與個案辯論戒酒的益處,並質問個案為什麼不願意戒酒。然而,即使在治療室中贏了辯論,個案並沒有因而喝得比較少。Dr. Miller在這樣的脈絡之下,綜合其研究與臨床心得,整理出MI,並發現MI更能促進實質上的改變。現在,MI不單單是在應用在戒斷酒癮、毒癮的治療中,而是被廣泛應用至各類心理治療以及需要與個案互動的醫療專業。MI特別適用於在醫療領域的助人工作者,但是,我認為多數人都可以受惠於MI的概念。


MI的理念

在討論MI的理念之前,先介紹兩個概念:”change talk” 和 “sustain talk”。Change talk指的是有意圖改變的對話,例如:「我想要改變」「改變對我來說很重要」「我可以先從做這些事開始」。而Sustain talk指的是意圖維持現狀的對話,例如:「改變好困難」「我現在沒空」「我無能為力」。

研究發現,當個案說越多change talk他接下來越會在行為上有實質的改變。相反的,當個案說越多sustain talk他未來越不會改變。當然,會做出改變的人本來就比較可能會說change talk,但是,研究也發現心理治療師使用的語言,可以促進或減少change or sustain talk,進而影響行為上的改變。所以,MI的目標,其實就是在對話的過程中,讓對方多一點change talk、少一點sustain talk雖然概念很簡單,但我們直覺的作法卻往往只會減少change talk、增加sustain talk。

我們以為人際中的互動,只要像論說文一樣,寫出利弊得失,就可以改變一個人;我們以為只要給他處方籤,他就會照單全收。但是,對方不改變的原因往往不是因為不知道重要性,也不是不知道該從何開始,而改變太困難。相較之下,維持現狀多麼容易!我們說的,其實他都懂。是我們不懂,改變有多困難。所以,當我們長篇大論之後,他不是默不作聲(反正你也不懂),便是極力強調為何改變如此困難(sustain talk)。

如果你仔細回想試圖說服別人的過程,你會發現,越是極力說服,對方越是抗拒 (sustain talk)。大部分的人,習慣性抗拒,喜歡擁有自主權,不喜歡別人告訴他怎麼做,也不喜歡「被規定」或「被限制」。每個人心中都有個喜歡唱反調的青少年,你越是叫他聽話,他越是想要出來作怪。所以事實就是:我們越叫他往東,他就偏偏不動,甚至是往西邊走。

MI便是利用人習慣性抗拒的特性,來促進change talk:既然曉以大義會無用,不如讓對方來告訴我改變的重要性。但這並不等同於「故意說抽菸很好,讓對方與你辯論為什麼抽菸不好」。這樣的手段不真誠、有害雙方關係,且易被識破,讓人覺得你在操控他。相反地,MI不是一種敵對、心機的關係,而是一種合作模式,喚醒他內在的動機,引導對方表達為什麼他想要需要以及有能力改變


MI 範例

問開方式問題其實是最直接引導change talk的方式。以促進糖尿病患改變生活型態(降低血糖)為例
「為什麼『控制好血糖』對你來說是重要的呢?」(我想要活久一點)
「你對『血糖沒有控制好』的理解是什麼?」(我可能會被截肢)
「聽起來有很多方式可以降低血糖,有什麼是你現在就可以做的呢?」(我可以去健走)
「你覺得你需要做些什麼呢?」(我需要少吃飯)
「你對自己未來的健康有什麼想像?」 (我想要血糖降低)
「你目前做了哪些有助於控制糖尿病的事呢?」(我目前沒有吃甜食)
「你下一步打算怎麼做呢?」(我想要定期測血糖)

這些問題問到了對方改變的「欲望」「需要」「能力」「行為」,這些都是change talk不同的面相。在引導對方change talk之際,也需要適時回應,讓change talk得以持續。當對方透露出change talk,可以加以肯定對方,來加強對方持續改變的動力。

(我目前沒有吃甜食)「喔!不簡單耶!
我想要定期測血糖「聽起來你其實已經有仔細思考過該怎麼做~
「雖然沒有達到你預期的運動量,但是你很努力想要建立運動習慣。」

我們常把別人的努力當作理所當然,殊不知這樣的努力得來不易。再小的改變或付出,都值得嘉獎當然,對方不會總是只說change talk,我們時不時會聽到sustain talk,因此如何回應sustain talk是一門學問。從MI的角度,忠實地反應對方的感受是關鍵。從MI的角度,這樣可以減少對方的sustain talk,也可以創造change talk的機會。

如果有人說「要我忽然不抽菸,簡直就像要了我的命一樣。」與其反駁對方「不會啊,即使不抽菸人生還是可以活得精采。」然後對方接著與你辯論抽菸的美好 (sustain talk)…你可以選擇說:「忽然叫你不做一件你過去每天做的事情,很困難阿」「聽起來你的意思是要你戒菸比登天還難,所以根本不可能。」對方聽完可能會接著說:「對阿,真的好難,我該怎麼做才好?」或「也沒有真的不可能啦…還是有可能可以戒菸」(change talk). 若想知道更多關於「反應對方感受」的討論,可以參考看看我先前寫的一篇文章 <<聆聽不只是聽:如何表達同理心>>我在這邊就不多著墨了。

當然,MI雖然不會直接給予建議,但也不是一個純聆聽的一種晤談方式。MI是介於「指導」與「聆聽」之間的「引導」。畢竟,身為醫療人員,我們有許多背景知識想要與個案分享,傳遞資訊也是我們的職責之一。所以,從MI的觀點,給予意見又不要碰壁最好的方式是徵得對方同意他可以決定他要不要聽;他可以決定他要不要照做。因為,MI的精神,是賦予對方自主權:一個人要做什麼,最終是自己的決定

「我覺得你的計畫可能會有一個問題。你OK我跟你說嗎

「也許你不是很在意這個,但給你參考看看….」
「你不見得同意我說的,不同意也沒關係,我只是想讓你知道….」
「…當然,最後的選擇權都在你。你再決定你想怎麼做。」

當你在給意見的過程,尊重對方的自主權,你與他是合作、平等的關係。當你拼命下指導棋時,你給人的感覺高高在上,對方會因為維護自己的自主權而抗議。


保持MI的心態,比學會所謂話術重要

分享這些範例的用意,在於讓MI的概念具象化,讓大家可以加減應用MI的原則於生活之中。這些範例並不是什麼教戰守則。若心態上不真誠,這些範例就是矯揉造作的話術,兩人之間的關係也淪於爾虞我詐。MI之所以深得人心,並不是因為這些話術,而是一種尊重的態度與合作的互動模式。雖然上述範例可以促進change talk、減少sustain talk,但是保持真誠的心態,遠比學會這些話術重要。


MI於臨床工作

我還記得,剛開始做心理治療時,即使我沒有直接給予建議,我會有意無意地試圖說服個案改變的好處。個案並沒有不同意,但總是一堆 “yes, but…” “I know, but…” 個案不但沒有進步,我也好洩氣。當督導和我提到MI之後,頓時豁然開朗。「說服」意含著雙方不在同個立足點上;「引導」意味著雙方在同個平面,手拉手一起找到出口。

身為臨床心理師(to be),我們有機會、有時間與個案對話。我曉得臨床心理師與一般的醫療人員不同。畢竟,多數醫療人員總是會感嘆自己已經夠忙,哪來那麼多耐心和時間「引導」。事實上,台灣的醫療人員超時工作、待遇不佳、還會被告被打,說真的,若我碰到固執的個案,我大概也是翻白眼,心想「你不聽就算了。」不過,如果你曾經因為固執的個案而感到灰心,MI或許可以給你一些不同的啟發。即便你心無餘力執行MI,秉持著MI的態度,或多或少,會比「下指導棋」的方式,有機會促成實質上的改變。我始終相信,只要秉持一顆真心與MI的精神,即便你沒有真的說什麼,個案還是感受到的。

MI於生活

不過,MI並不是只適用於助人工作者或醫療人員,MI也可以幫助你更有效地與身邊的人溝通。舉例來說,CKC超愛吃甜食,基本上只要有巧克力都來者不拒 (以前他大學時期超喜歡跟朋友去吃下午茶!貴婦K無誤)。我總是擔心他不節制地吃,因此大力制止,只差沒有飛撲到他面前的甜食。但我再怎麼阻止、曉以大義,CKC仍然依然故我,大啖特啖。

後來,我嘗試問誘發他內在的健康魂,問他:「你覺得吃太多甜食會發生什麼事?」秉持著MI精神,與其當個討人厭的碎念老婆,不如嘗試了解他的需求,並引起他內在想要維持健康的動機。雖然至今他還是個甜食怪,但是現在CKC至少會吃一吃,停下來,留一些下次再吃(好卑微的希望~)。


好書推薦

說了這麼多,這篇文章實在無法涵蓋MI所有的精隨。MI的概念很簡單,學些皮毛很容易,但是要真的時時刻刻保持MI的態度,並且做得好,貫徹始終,不容易。要真的貫徹MI需長時間的練習與經驗,即便我的臨床經驗算是身經百戰,我也不敢說我是MI的專家阿

總而言之,想要學習MI,我推薦這本應用MI於糖尿病衛教上的書。最近因為開始在醫院帶領糖尿病的團體,重新溫習一次MI,也因此決定寫這篇文章。我很喜歡MI,如果有更多問題,歡迎與我討論喔!

 

3 thoughts on “動機式晤談 (Motivational Interviewing):「為什麼他都講不聽?!」

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