文／凡姐　（美國臨床心理博士）

自殺的原因錯綜複雜，除了上篇文章描述的個人的心理狀態之外，也必須考慮自殺與社會、文化與環境的關係。每個自殺案件都有其獨特性，但綜觀所有自殺案件可以發現自殺者所在的社會環境有許多共通之處。了解誰是自殺高危險群，可以引導我們思考這些族群高自殺死亡率的原因。長期來下才能做出系統性的改變，真正落實針對所有族群的自殺防治。

本篇文章參考的統計資料主要來自美國。由於台灣與美國的文化差異甚大，美國的結果不見得反映台灣的真實狀況，但研究結果值得參考、研究方向也值得台灣借鏡。

誰是自殺死亡的高風險族群？

在台灣，自殺為2016年第十二名死因，造成了近3,800人死亡。男性的自殺死亡率高於女性，也隨著年齡層增加而上升，以老年男性的自殺死亡率最高 （請見下圖）。

在美國，自殺為2016年前十大死因，造成了將近45,000人死亡，自殺死亡率與台灣有相似的趨勢：男性>女性、年齡大>年齡小。

性別：女性比男性較常企圖自殺，而男性的自殺死亡率較女性高

從台灣與美國的資料，可以看到男性自殺死亡的比例比女性高。值得深究的是，女性比男性較容易有自殺念頭，女性也比男性較常企圖自殺，然而男性的自殺死亡率卻是遠高於女性。這個矛盾的現象被稱之為 “the gender paradox in suicide” 。

有學者認為男性的死亡意圖較強烈、自殺的方法較為致命；也有學者認為這是性別社會化的結果，因為「自殺身亡」往往被看作是男性化(masculine)的行為，並把「自殺未遂」看作是女性化 (feminine)的行為 (Canetto & Sakinofsky, 1998) 。

多數國家皆發現這樣的男女差異，中國則是少數發現相反的現象：女性（特別是來自偏鄉及農村的女性）的自殺死亡比率較男性高 (Phillips, Li, & Zhang, 2002) 。比較跨國間的差異，包括審慎看待台灣的資料，可以幫助我們釐清社會、環境與文化如何塑造男女不同的自殺行為。

年齡層：自殺死亡率在青少年時期驟升並隨著年齡層上升，於老年期特別高

無論是台灣還是美國，從以上兩圖可以發現，自殺死亡率從15歲開始驟升。自殺甚至是青少年（15-24歲）的第二大死因。除此之外，自殺死亡率，無論男女，皆隨著年齡層上升。如果再進一步做年齡x性別x種族的區分，可以發現老年男性，特別是老年白人男性的自殺死亡率特別高（請看這份圖表一目了然）。

老年人的高自殺率有諸多可能的原因。年紀越大，越容易失能。失能意味著必須仰賴他人照顧；這樣的狀態容易使人感到無能且累贅，而有自殺的念頭。除此之外，認知能力的退化也是另一個因素。舉例來說，與前額葉有關的執行功能 (executive functioning) 退化時，會容易使人衝動，問題解決能力也會退步，進而增加自殺風險 (Conwell, Van Orden, & Caine, 2011)。對於獨居老人來說，沒有足夠的家庭、社會支持，更是雪上加霜。不過，老年自殺的現象仍有許多未解之謎（包括自殺者多為老年男性而非女性），尚須更多研究投入。在現有的知識下，如何幫助老人在失能、失智、獨居的情況下，建構有意義的生活、安全的環境，是一個重要的課題。

種族：美國原住民青少年、老年白人自殺死亡率高

把美國的資料，再進一步區分不同種族的自殺死亡率可發現：三十歲以下的人口，印地安人及阿拉斯加原住民的自殺死亡率特別高；白人在中老年的族群裡自殺率最高。相比之下，亞裔及非洲裔的美國民眾自殺率較低也沒有隨著年齡層增加而上升的趨勢（請滑到網頁最底看此圖）。有些學者認為白人對於老年自殺的態度較為寬容，因而較容易接受或做出自殺行為。除此之外，有學者認為白人老年時的家庭關係較為疏離，因此白人老年時的自殺風險較高。相對的，非裔人口因為緊密的家庭關係、社區連結以及虔誠的宗教信仰，自殺風險較低 (Garlow, Purselle,  & Heninger, 2005)。這些說法仍然是假說，需更多研究佐證。

台灣的統計通常較少族裔之分。但是，台灣的人口也日漸多元，除了漢系民族（閩南人、客家人等）、原住民，也包括來自東南亞的新住民；了解這些族群自殺率的異同將有助於辨認造成自殺風險的社會結構與文化。

性傾向與性別認同：同志青少年的企圖自殺率是異性戀同輩的五倍

美國疾管局CDC以及國家級的調查發現，性少數(sexual minority) 是自殺高危險群。這些數字很駭人，讓人非常心疼這些孩子。我不曉得台灣有沒有相關的統計，但如果結果相似我不會意外

• 過去一年有自殺念頭的同志(LGB)青少年是異性戀同輩的三倍。
• 同志(LGB)青少年過去一年的企圖自殺率更是異性戀同輩的五倍。
• 在所有過去一年曾經企圖自殺的青少年中，同志(LGB)企圖自殺後需要醫學治療的比率是異性戀同輩的五倍。
• 有40%的跨性別人士(Transgender)過去曾經企圖自殺（這樣的數字真的很駭人，等於是每三位跨性別人士就超過一人曾經企圖自殺），是美國整體人口的九倍(4.6%). 在過去一年內，跨性別人士的企圖自殺率為7%，是美國整體人口的企圖自殺率(0.6%)的十倍 。

為什麼LGBT的企圖自殺率這麼高？研究指出：跨性別人士企圖自殺的機率隨著所遭受的社會歧視而升高；受到社會的歧視越多，企圖自殺的機率也越高 (Clements-Nolle, Marx, & Katz, 2006)。除此之外，「被家人拒絕的同志」比起「有家人支持的同志」的企圖自殺率高出許多 (Ryan, Huebner, Diaz, & Sanchez, 2009)。研究也發現，青少年同志企圖自殺的比例也在美國通過婚姻平權的法律後而降低(Raifman, Moscoe, Austin, & McConnell, 2017)。這些研究告訴我們，一個人的心理狀態往往與社會的結構與文化脫離不了關係。造就自殺高風險不是因為「同志」這個身分本身，而是這個身分所在的社會環境。

軍人：美國退伍軍人的自殺死亡率為一般平民的兩倍

美國退伍軍人 (veterans) 的自殺死亡率是一般平民的兩倍。2015年粗估退伍軍人佔美國18歲以上的總人口數的8.3%，但在所有自殺死亡的人中，退伍軍人佔了14.3%。這樣的高自殺率也是為什麼美國退伍軍人醫院(VA)將自殺防治列為重點之一。

軍人在服役時與退休後面臨各種難以想像的挑戰，包括當兵過程受到的生心理創傷、退伍後的不適應（例如：越戰老兵回家鄉被唾棄）。這些挑戰使退伍軍人有較高的比例同時患有不同的心理疾患（例如：除了創傷壓力症候群之外，同時有藥物成癮）。因此，提供完善的心理健康服務與資源很重要，這也是為什麼退伍軍人所提供的心理健康資源比社區醫院豐富許多。另外一個重要的因素是退伍軍人的自殺行動力相較於一般平民高。在軍事訓練中，他們習於與死亡為伍，熟悉槍枝的使用；退伍之後，擁槍的比例更是比一般平民高許多。這也是為什麼自殺防治的重點之一為增進環境安全度、限制自殺工具的取得。

結語

了解誰是自殺高風險群，除了讓我們在做自殺評估時更警覺，更重要的是這些資料提供自殺成因的線索以及自殺防治的方向。造就高自殺風險的原因往往不是一個人的「身份」本身（例如：性別、年紀、種族、性向），而是這個身份在這個文化脈絡之下的經驗與感受。如果我們真的在乎自殺這個議題，我們必須思考我們理想中的「社會文化脈絡」是什麼、自己的一言一行又傳遞什麼樣的社會訊息。當我們創造一個包容的社會風氣、安全的實體環境，受惠的不只是所謂自殺高風險群，而是所有身處在這個社會上的人：包括被邊緣化的人也包括現在是幸運的人。

＊＊＊

心理健康資源

如果你在台灣，有想要自殺的意圖，可以現在馬上播打打全年無休/24小時/免費衛生福利部安心專線　1925 （依舊愛我）。如果想看台灣有什麼資源，請點這一頁心理資源- 台灣。

如果你在美國，有想要自殺的意圖，可以現在馬上播打打全年無休/24小時/免費National Suicide Prevention Lifeline 1-800-273-8255。如果想看美國有什麼資源，請點這一頁Psychology Resources- U.S.。

參考文獻

全國自殺防治中心 (2017). 全國自殺死亡資料統計.  https://dep.mohw.gov.tw/DOMHAOH/cp-332-8883-107.html

Facts about Veteran Suicide: June 2018

The Trevor Project: Facts about Suicide.

Canetto, S. S., & Sakinofsky, I. (1998). The gender paradox in suicide. Suicide and Life‐Threatening Behavior, 28(1), 1-23.

CDC. (2016). Sexual Identity, Sex of Sexual Contacts, and Health-Risk Behaviors Among Students in Grades 9-12: Youth Risk Behavior Surveillance. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services.

Clements-Nolle, K., Marx, R., & Katz, M. (2006). Attempted suicide among transgender persons: The influence of gender-based discrimination and victimization. Journal of homosexuality, 51(3), 53-69.

Conwell, Y., Van Orden, K., & Caine, E. D. (2011). Suicide in older adults. Psychiatric Clinics, 34(2), 451-468.

Garlow, S. J., Purselle, D., & Heninger, M. (2005). Ethnic differences in patterns of suicide across the life cycle. American Journal of Psychiatry, 162(2), 319-323.

James, S. E., Herman, J. L., Rankin, S., Keisling, M., Mottet, L., & Anafi, M. (2016). The Report of the 2015 U.S. Transgender Survey. Washington, DC: National Center for Transgender Equality.

Phillips, M. R., Li, X., & Zhang, Y. (2002). Suicide rates in China, 1995–99. The Lancet, 359(9309), 835-840.

Raifman, J., Moscoe, E., Austin, S. B., & McConnell, M. (2017). Difference-in-differences analysis of the association between state same-sex marriage policies and adolescent suicide attempts. JAMA pediatrics, 171(4), 350-356

Ryan, C., Huebner, D., Diaz, R. M., & Sanchez, J. (2009). Family rejection as a predictor of negative health outcomes in white and Latino lesbian, gay, and bisexual young adults. Pediatrics, 123(1), 346-352.