文／凡姐（美國臨床心理博士）

每每聽到有人自殺的消息，心情總是百般複雜。「為什麼他會自殺？怎麼會這樣？」這樣的問題不斷地在腦海中打轉。

有時候會聽見這樣的說法：「他有憂鬱症。」好像「憂鬱症」是一切的解答，有了這個答案便可以不再深究。的確，憂鬱症與自殺兩者的關係緊密：自殺意念是憂鬱症症狀之一、罹患憂鬱症也的確會增加自殺死亡風險。但是，不是每個有憂鬱症的人都想自殺，也不是說每位自殺的人都有憂鬱症。事實上，許多被救回來的人都曾表示懊悔，對自己會企圖自殺這件事感到詫異，更對自己的不可預測性感到害怕。過於簡化自殺成因，會忽略自殺這個現象、行為背後的脈絡，也忽略可以介入的機會。

我們可能永遠不會明白為什麼一個人會自殺。某種程度上，我們必須適應沒有明確答案的不適感。每個人的生命故事不同，造成不幸的事件與脈絡也大不相同。即便如此，臨床心理學的自殺研究，整理、歸納出想自殺的人共同的狀態、過程；雖然無法給予明確的答案，但是可以幫助社會對想要自殺的人有多一些理解，並延伸討論這些觀點在在自殺防治上的應用。

為什麼人會自殺身亡？心理學的自殺理論

學術圈存在不少關於自殺的理論，除了心理學界，自殺在社會學、哲學中也有諸多討論。我特別想分享臨床心理學界公認較為完善的理論：「人際-自殺論」(Interpersonal Theory of Suicide; Van Orden, 2010) ，涵蓋過去心理學理論的觀點，也符合目前研究結果以及實務經驗。這個理論的優勢除了幫助我們解釋各種關於自殺的現象，更提供了許多自殺防治的方向。

這個理論認為「自殺意念」由兩種核心概念構成：「無歸屬感」(thwarted belongingness) 和 「無能累贅感」(perceived burdensomeness)。

無歸屬感是一種無依無靠的狀態，生活中沒有一個可以相互照應的關係。即使身處在人群中，也感受不到與他人間的連結或來自他人的關懷。這種狀態令人感到孤單，想要建立有意義的人際關係卻無所適從：「沒有任何人可以給我幫助」「我是否活著沒有人會在乎」。

無能累贅感是一種覺得自己很沒用的心境，往往會覺得自己造成他人的困擾：「活著對身邊的人來說是種負擔」「死了比活著有意義」「他們沒有我會比較好」。這些想法容易使人自我厭惡。當一個人覺得自己無能、累贅，又感受不到任何歸屬感，則容易感到絕望，覺得自己沒有救、未來沒有希望，進而萌生自殺的念頭或意圖。

除了有強烈的自殺意念之外，一個自殺身亡或險些喪命的人，還必須擁有「自殺行動力」(acquired capability)。自殺行動力指的是有自殺的能力，包括個人不怕死、不怕痛的心態，也包括環境中是否容易取得致命性高的自殺工具（例如：家裡有槍枝）。最致命的組合，便是除了覺得自己無能、沒有人愛，還有可以容忍自殺過程的能力以及容易取得自殺工具的環境。這也是為什麼提升環境安全，包括降低環境中取得自殺工具的機會，是自殺防治重要的一環。

從這個理論，身為臨床工作者，我也看到了很多希望與機會。心理治療往往是一種重新建立關係的過程，包括自己與自己的關係、自己與治療師的關係以及自己與他人間的關係。當一個人有機會重新認識自己，用不同的方式看待自己，可以降低那種無能的累贅感。而透過與治療師緊密、有距離卻不疏離的關係，讓人有機會在一個安全的空間表現自己最脆弱、沒有偽裝的一面。這樣的關係以及心理治療中談話的內容，往往可以協助一個人建立有意義的人際關係，增加歸屬感。提升社會對心理治療的了解、接受度，讓尋求心理治療的管道透明化，長期下來，可以有效落實自殺防治。

自殺往往是衝動之下的行為，渡過最危險的前幾分鐘是關鍵

了解一個人如何從有自殺念頭到實際企圖自殺，也可以幫助我們思考可以如何介入這個過程。一份研究為了了解自殺危機的時間長短，訪談了153位自殺未遂但險些喪命(near death)的人。他們發現，有近四分之一從下定決心到企圖自殺中間只間隔了不到五分鐘時間 (Simon et al., 2001)！另一份研究則發現，將近一半的企圖自殺者是在有自殺意圖的十分鐘之內企圖自殺 (Deisenhammer, 2009)。這些資料告訴我們自殺往往發生在有自殺意圖的前幾分鐘。

因此，如何幫助自己或他人安全渡過最危險的前幾分鐘，可以大幅降低自殺的機率。

企圖自殺的人，往往處在情緒高張且緊繃的狀態。這樣的狀態，思緒並不清晰，往往將平時的努力、他人的教誨、自我的勉勵拋諸腦外。這種時候，已經被苦痛淹沒的大腦，需要額外的「備忘錄」，告訴我們怎麼做、怎麼安全渡過危機。「自殺防治安全計畫」的目的即是在崩潰之際有一份提醒自己如何安全渡過危機的文件。自殺防治安全計畫的內容，簡單來說，包括「如何辨認危機的警訊」以及「如何渡過這段時間」（例如：我可以做什麼事、找什麼人來分散注意力）。現在美國諸多醫院，特別是退休軍人醫院，都將「自殺防治安全計畫」列為自殺防治的重點之一。有興趣了解自殺防治安全計畫，請看此篇文章 <<自殺防治安全計劃 (Suicide Safety Plan)>>。

除此之外，心理治療有個概念「痛苦承受力」練習 (distress tolerance skills) 是個值得推廣的議題。「痛苦承受力」源自辯證式行為療法(Dialectical Behavior Therapy) ，意思是：即便在極高的痛苦之下，透過增加「痛苦承受力」的練習，讓痛苦待在「可以忍受」的範圍，而不會有傷害自己的衝動，安全渡過痛苦高峰期。所謂「忍受」痛苦，並不是「喜歡」或「接受」痛苦，也不是在鼓勵人「吃苦」，更不是指投降、放棄。增加「痛苦承受力」的意義，是透過改變情緒的生心理機制，幫助自己渡過痛苦的尖峰。即便令人痛苦的事實還存在，心理空間比較能夠容納受傷悲憤的自己，進而有機會從困境中解脫。有興趣了解痛苦承受力的改念，請看此篇文章請看此篇文章<<痛苦承受力 Distress Tolerance：降低自我傷害的十個練習>>。

我們都可以試圖理解那些看不見的傷痕

自殺往往是一種為了脫離苦海，卻找不到其他出路，在絕望之中以及衝動之下的行為。如果有其他方式可以不再痛苦，大部分的人不會選擇自殺。有時候，想要自殺的人，需要的不是別人告訴他怎麼做，而是多一些理解。理解不是認同，而是讓他有被了解、不孤單的感覺。摘錄我自己過去寫過的話：「在還沒覺得被理解之前，努力開導只會徒勞無功。當人不被理解時，很多時候會選擇沉默、不願多說，也有時候會跳針一直說一樣的事，企圖證明「自己真的很慘」。… 當人被理解時，情緒才有發洩的出口，才有餘力及空間整理思緒、解決問題、面對現實。」

社會上狗屁倒灶的事太多，鬱悶的人其實很多，只是我們不曉得而已。回頭看人際-自殺論，善待他人，不帶評價地理解他人背後的故事，可以使無助的人在昏暗之中看到一絲曙光，讓人感受到真誠的關懷。不要小看普通好人的力量；我們永遠不知道一個善意的舉動，再怎麼微不足道，是否是另一個人生命中的轉捩點。

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心理健康資源

如果你在台灣，有想要自殺的意圖，可以現在馬上播打打全年無休/24小時/免費衛生福利部安心專線　1925 （依舊愛我）。如果想看台灣有什麼資源，請點這一頁心理資源- 台灣。

如果你在美國，有想要自殺的意圖，可以現在馬上播打打全年無休/24小時/免費National Suicide Prevention Lifeline 1-800-273-8255。如果想看美國有什麼資源，請點這一頁Psychology Resources- U.S.。

參考文獻

哈佛公共衛生學院：https://www.hsph.harvard.edu/means-matter/means-matter/

Deisenhammer, E. A., Strauss, R., Kemmler, G., Hinterhuber, H., & Weiss, E. M. (2009). The duration of the suicidal process: how much time is left for intervention between consideration and accomplishment of a suicide attempt?. The Journal of clinical psychiatry.

Simon, T. R., Swann, A. C., Powell, K. E., Potter, L. B., Kresnow, M. J., & O’Carroll, P. W. (2001). Characteristics of impulsive suicide attempts and attempters. Suicide and Life-Threatening Behavior, 32(Supplement to Issue 1), 49-59.

Van Orden, K. A., Witte, T. K., Cukrowicz, K. C., Braithwaite, S. R., Selby, E. A., & Joiner Jr, T. E. (2010). The interpersonal theory of suicide. Psychological review, 117(2), 575.