文／凡姐 （美國臨床心理博士）
「我明明沒什麼壓力，為什麼我還是睡不著？！」要睡好，除了認識睡眠的生理機制，也需要了解造成失眠的原因以及失眠演進的過程，方能對症下藥。
失眠分成「急性」(acute) 和「長期」(chronic)。「急性失眠」指的是剛開始出現失眠症狀的前三個月，通常由生活中的壓力引起（例如：考試前一天睡不好），但是當壓力源過了，睡眠便恢復正常（例如：考完試後就睡好）。多數人都有急性失眠的經驗，這是正常的，很少人可以在壓力大的時候睡得香甜。然而，有些人即使不再有壓力，仍持續地失眠。當失眠症狀一個禮拜超過三天且超過三個月則會被認為是「長期失眠」(chronic insomnia)。
究竟為什麼有些人會長期失眠呢？根據Spielman 失眠的3P模型（不是你想像的3P），影響失眠的因素分成三大類。讓我們先來看看這張圖：
第一Ｐ：「增加失眠風險因子」（英文為predisposing factors，中譯為「前置因子」）
每個人都有一些會增加失眠風險的因子，只是程度上的不同。低風險的人，距離失眠臨界點遠，越不容易有失眠的症狀；反之，高風險的人，距離失眠臨界點較近，只需要一點點壓力便能誘發急性失眠。這些因子有些是先天上無法改變的（例如：女性、高齡、有失眠家族史、天生夜貓子）或是天生氣質（容易操心的特質、完美主義者），有些是不可逆的經歷（例如：創傷經驗），也有些是生活型態使然（例如：輪班制工作、經常性的跨時區旅行、與床伴不一致的作息）。
第二Ｐ：「誘發急性失眠因子」(英文為precipitating factors, 中譯為「誘發因子」）
最常見誘發急性失眠的因子為「壓力」。壓力可以來自工作、經濟、身心狀況、家庭、人際關係等。壓力也可以來自令人開心的事情（例如：結婚、生子、畢業、新工作）。身體及心理上的疾患及其治療亦可能誘發急性失眠：例如癌症／化療、關節炎／類固醇、憂鬱症／SSRI等。因此，更精確的說，任何一種生活、身心狀況的改變，都可能「誘發」急性失眠。
第三Ｐ：「造成長期失眠因子」(英文為perpetuating factors, 中譯為「持續因子」）
如前述所說，大多數的情況，睡眠在壓力緩解時會恢復正常。但是，有些人卻持續地失眠。這是因為，在早期失眠的時候，有些人為了努力讓自己睡好，反而養成不利於睡眠的習慣。舉例來說：剛開始沒睡好的時候，有些人會因為前一天沒睡好所以晚起或隔天特別早睡，導致睡眠作息不規律且躺在床上的時間太長；有些人躺在床上翻來覆去始終睡不著，最後反而讓床變成焦慮的溫床，身體自然在睡覺時間開始緊繃；有些人會看著時鐘擔心自己睡不好影響隔天工作效率，反而越來越清醒。因此，真正造成失眠的關鍵是這些睡眠的習慣與觀念，例如：睡眠作息不規律、花在床上太多時間、午休補眠、睡不著看時間、睡前滑手機/用電腦、擔心睡不好的後果（例如：「我再不睡明天會無法集中精神好好工作！」）、對睡眠有所執著（例如：「我每天需要睡Ｘ小時」「我應該要一覺到天亮」）、使用藥物、酒精入睡等。當然，身體及心理上的疾患及其治療會加重失眠的程度。這些因素彼此交互影響，進而形成失眠的惡性循環（見下圖）。
舉例來說，我時常聽到類似的故事：「我為了確保我有充足的睡眠，我通常會早點睡，想說就算有入睡困難我也可以睡飽。明明上床前還有點睏，但躺到床上後，卻忽然沒有睡意。翻來覆去一陣子，看了時鐘發現已經凌晨兩點。我開始很焦慮，想到明天無法表現好就很沮喪。我很努力地試圖睡覺，我數棉祥、深呼吸、冥想、聽睡眠故事，卻都完全沒用。白天我真的好累，如果沒有午睡或補眠，我得在家休息、取消原定計畫。現在天黑之後，我身體都有些緊繃，很害怕是不是又一個不能睡的夜晚…」所有的行為、想法、情緒、生理反應交雜在一起，已經很難辨認究竟哪個是因、哪個是果。這些惡性循環讓失眠有了自己的生命，失眠到了夜晚如影隨行。
有些人認為「失眠是大腦神經傳導素出現異常」或是「身體機能損壞」所以才無法睡覺，但實際上這是一個常見的迷思（詳細為什麼下次再談）。事實上，調控睡眠的生理機制，並無異常，只是根據現有的信號正常運作。失眠的問題在於，身體所得到的「信號」無助於睡眠的生成。舉例來說：有些失眠的人會利用午休補眠，下午一睡就睡2-3個鐘頭，因此到了睡覺時間反而沒有睡意。為什麼呢？當我們清醒越久，身體的「睡眠驅力」越高（好比越久沒吃東西就越餓），反之，當我們醒越短，「睡眠驅力」越低（好比吃了東西就不會餓）。所以午覺睡太長或太晚，會讓睡眠驅力下降，進而使人不想睡。在這個過程中，身體沒有異常，只是正常發揮，根據它得到的信號做出忠實的反應，恰巧這些信號不利於睡覺。因此，我們要做的是給睡眠生理機制恰當的信號（例如：避免午休太久或太長）。再回頭看文章前面描述的「第三Ｐ」，這些因子皆是不恰當的信號。
因此，如果要解決失眠的問題，更重要的是給予睡眠生理機制恰當的信號，例如：規律作息（基本上所有的「第三Ｐ」的相反）。失眠的認知行為治療 (Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia, 簡稱 CBTI) 的宗旨，便是藉由改變睡眠習慣和觀念以及學習各種讓身心放鬆的練習，根本上改變所有第三P等造成長期性失眠的原因。睡眠醫學領域權威的醫學會 American Academy of Sleep Medicine 以及其他醫療組織（例如：American College of Physicians）都表示：CBTI 才是失眠的第一線的治療，而非安眠藥物。許多個案告訴我CBTI是個 “life changing experience” ，也有的人告訴我「如果早點接觸CBTI，就不需要受苦這麼多年，」，更多人表示：他們重新信任自己的身體，並且不再害怕晚上那些清醒的時刻。失眠，只要用對方法，可以在不用任何藥物的情況下被根治。第一步，就是願意近一步了解自己的「第三Ｐ」有哪些。
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有興趣了解CBTI嗎？我曾經寫過兩篇利用CBTI原理的助眠文章，歡迎參考：
這兩篇文章是我早期寫的，現在回頭再看，覺得寫得有點膚淺。我未來會再深入得談論CBTI及其他睡眠議題。另外，我受邀於Stanford Pain Clinic的演講也提供了更多關於CBTI在疼痛病人上的應用、改變，歡迎參考：
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